El ejercicio de la medicina ha generado siempre diversos y variados problemas, conflictos éticos en la práctica clínica cotidiana, lo cual importa que la decisión médica que se adopte sea, a la vez y en su contexto propio, una decisión ética. Actualmente, estas cuestiones conflictivas se han acrecentado y tornado notoriamente más complejas, lo cual ha obligado a cambiar (en rigor, a estructurar) los procedimientos de toma de decisión en la práctica clínica.
Es suficiente recordar que, en medicina intensiva, tanto en razón del llamado imperativo tecnológico -según el cual "todo lo que (tecnológicamente) puede hacerse, debe hacerse" (luego, "es lícito") cuanto por la influencia de ideologías socioculturales, excediendo de sus límites terapéuticos y deontológicos, se ha prolongado la permanencia en las Unidades de Terapia Intensiva, convirtiéndose, en numerosos casos, en una deformación exagerada y sin sentido del proceso de morir, en una cruel e irracional agonía de pacientes que están más allá de toda posibilidad actual de curación (encarnizamiento médico). Este fenómeno ha conducido a la determinación de la futilidad del acto médico, a la instrumentación de decisiones anticipadas de no reanimación (DNR), al establecimiento de criterios de ingreso, permanencia y egreso de las tales unidades asistenciales, a la formulación de directrices para el retiro de los medios de soporte vital en pacientes irrecuperables –Ej. en estado vegetativo persistente–, etc., con la consecuente formulación de la exigencia ética y su correlativo derecho a morir con dignidad, entre otras cuestiones, de órganos jurisdiccionales.
El cuestionamiento de la tradicional relación médico-paciente (asimétrica, vertical y paternalista, cuando no autoritaria), claro está que el rechazo del paternalismo no implica vedar al médico la franca expresión de su propio criterio acerca de los tratamientos que considera científicamente adecuados, y aún, en su caso, insistir –con sinceridad y sin coacción– para que el paciente disidente los acepte, pero no emplear la medicina para imponer sus prioridades, valores y cruzadas personales, y así, en definitiva –al decir de Charlesworth, Max en: La bioética en una sociedad liberal, Cambridge University Press, Gran Bretaña, 1996, p. 147–, "el médico debe respetar el derecho autónomo del paciente a controlar su propia salud y a rechazar el tratamiento (incluso si de ello resulta la muerte), y a exigir el derecho a dar consentimiento con conocimiento de causa; el paciente, por otro lado, debe respetar el derecho del médico como profesional a insistir sobre las normas deontológicas y a ejercer cierto grado de paternalismo justificado, siempre que el paciente no pueda asumir responsabilidades sobre sus propias decisiones relativas a la asistencia sanitaria".
Por su parte, el acceso igualitario a los servicios de salud) y la justa asignación de los recursos médicos: Humanos, de infraestructura, tecnológicos, medicamentos, distribución del tiempo, etcétera, a fin de asegurar el derecho a la preservación de la salud, es también un factor determinante de la problemática indicada.
Por consiguiente, la ética médica ha debido encontrar tanto respuestas propias a los progresos modernos de la medicina como a las nuevas expectativas de los hombres y a las relaciones sociales que han cambiado, debiendo tenerse presente al efecto la indispensable necesidad de contar con una adecuada fundamentación de la misma, dado que el simple "establecimiento de deberes no es ninguna fundamentación y de ningún modo garantiza su realización".
La bioética, ha demostrado ser "en primer lugar, un método de reflexión (tanto a nivel de fundamentación como de procedimiento) que sirve al fin de dar respuestas a los problemas éticos que se han suscitado en las profesiones relacionadas con las ciencias de la vida y de la salud"; más aún: "ha probado ser un foro de discusión y debate acerca de la necesidad de explicitar una nueva moral que se convenga con las nuevas realidades científicas y los nuevos intereses sociales" y, enfrenta hoy básicamente dos cuestiones: su fundamentación y la validación normativa de sus preceptos. Para con ello y sobre su base, establecer correctamente los procedimientos de toma de decisión, pues la bioética médica, con sus características propias de disciplina racional, pluralista y secular, intenta obtener métodos de análisis y procedimientos de resolución de los problemas, conflictos y dilemas antes indicados, mediante una metodología que permita su enfoque y estudio, y la consecuente toma de decisiones, esto es, "situadas" –en cada caso concreto y conforme a sus peculiaridades propias–, racionales, meditadas, argumentadas y honestas.
LA BIOJURÍDICA Y LA BIOÉTICA.
Las cuestiones bioéticas requieren de una prudente y adecuada respuesta jurídica de forma tal que el bioderecho importa la institucionalización jurídica de la bioética, y porque la ética, por sí sola, no brinda la indispensable seguridad jurídica –fin del derecho que "fundamentalmente significa el saber a qué atenerse en el actuar social con implicaciones jurídicas", lo cual requiere de la existencia de normas legales claras que indicarán genéricamente cuándo y en qué condiciones puede procederse (o no) a efectuar un determinado acto médico "difícil" (Ej., Dar en vida de órganos para trasplantes).
Ello no quiere decir que las normas jurídicas sean de aplicación imperativa y automática, ni que ellas constituyen una suerte de "moral blindada", de bajas expectativas, por la simple razón de que los valores que el derecho debe tender a realizar (justicia, orden, paz, seguridad, bien común) superan con creces a una pretendida "ética mínima" -cuyo contenido no resulta ser muy distinto, en lo primordial, de lo que los juristas denominan "principios generales del derecho"-, alcanzada a través de la llamada "creación democrática del derecho" que, en definitiva, encuentra el "fundamento" de las normas éticas y jurídicas en el "consenso" social y democrático.
Claro está que con ello –en cuanto a la "ética discursiva"– no se quiere decir que no se deba dialogar "éticamente", diálogo dotado de moralidad y orientado al entendimiento y al logro de determinados "acuerdos", reales y situados, reconociéndose y respetándose al "otro" como un sujeto capaz de plantear pretensiones dotadas de sentido y validez. Así, en estos términos, las reglas de la ética dialógica revisten cierta utilidad para los procedimientos de toma de decisión y, en particular, para la prestación del consentimiento informado. Pero de allí a intentar fundamentar alguna "ética" a partir del a priori de la comunicación y como consecuencia suya la búsqueda y aceptación del acuerdo, erigido en fuente normativa, realmente hay una distancia considerable.
Los principios bioéticos resultan receptados –aunque con su impronta propia– en el derecho peruano. Así, el de beneficencia se relaciona, básicamente, con la promoción del "bienestar general" en materia de salud y con el derecho a la preservación de la salud –contemplado por diversas normas, de fuente originariamente internacional (Declaración Universal de los Derechos Humanos (ONU), Declaración Americana de los Derechos y los Deberes del Hombre (OEA), Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (ONU), Convención Americana sobre Derechos Humanos (Pacto de San José de Costa Rica), Convención sobre los Derechos del Niño (ONU), Convención sobre Eliminación de toda forma de Discriminación de la Mujer (ONU) y otras).
Por ejemplo, los médicos tratantes están facultados para efectuar una inducción de parto y, en su caso, una intervención cesárea a una mujer enferma que se encontraba cursando las veintiséis semanas y media de un embarazo que ponía en grave peligro su vida, o bien, autorizado intervenciones quirúrgicas esterilizantes en adultos capaces, pese a estar claramente dadas las condiciones médicas y éticas para efectuarlas, ello ante la imprudente reticencia incausada de los médicos tratantes (algunos de los cuales parecen no querer o no poder entender que cualquier temperamento adoptado conforme a la lex artis jamás puede generar responsabilidad jurídica alguna) o por otros motivos similares y así, salvar las negativas "legales" de los profesionales.
Más allá de que se afirme que, en bioética, se trata de principios y no de "postulados" ideológicos; que se niegue a toda religión, tradicional o no, el monopolio de la disciplina, se debe aceptar que existen diversas líneas principialistas centro y sudamericanas que responden a las realidades locales. En todo caso y cualquiera sea la fuente, jurídicamente hablando la bioética viene a hacernos asumir una cosmovisión universal de los derechos de los ciudadanos a un estado de salud y bienestar, también universal.
CONCLUSIONES
El paciente es el agente principal, responsable de salvaguardar su propia vida y promover su salud; el médico es el profesional que colabora con el agente principal par ayudarlo a prevenir la enfermedad, a curarla, rehabilitarle sus capacidades o asistir al moribundo.
Para ello, debemos admitir que la salud no es un derecho a lo máximo ni a lo mínimo, sino a lo posible de acuerdo con el desarrollo de la sociedad, por razones de justicia distributiva.
BIBLIOGRAFÍA
Es suficiente recordar que, en medicina intensiva, tanto en razón del llamado imperativo tecnológico -según el cual "todo lo que (tecnológicamente) puede hacerse, debe hacerse" (luego, "es lícito") cuanto por la influencia de ideologías socioculturales, excediendo de sus límites terapéuticos y deontológicos, se ha prolongado la permanencia en las Unidades de Terapia Intensiva, convirtiéndose, en numerosos casos, en una deformación exagerada y sin sentido del proceso de morir, en una cruel e irracional agonía de pacientes que están más allá de toda posibilidad actual de curación (encarnizamiento médico). Este fenómeno ha conducido a la determinación de la futilidad del acto médico, a la instrumentación de decisiones anticipadas de no reanimación (DNR), al establecimiento de criterios de ingreso, permanencia y egreso de las tales unidades asistenciales, a la formulación de directrices para el retiro de los medios de soporte vital en pacientes irrecuperables –Ej. en estado vegetativo persistente–, etc., con la consecuente formulación de la exigencia ética y su correlativo derecho a morir con dignidad, entre otras cuestiones, de órganos jurisdiccionales.
El cuestionamiento de la tradicional relación médico-paciente (asimétrica, vertical y paternalista, cuando no autoritaria), claro está que el rechazo del paternalismo no implica vedar al médico la franca expresión de su propio criterio acerca de los tratamientos que considera científicamente adecuados, y aún, en su caso, insistir –con sinceridad y sin coacción– para que el paciente disidente los acepte, pero no emplear la medicina para imponer sus prioridades, valores y cruzadas personales, y así, en definitiva –al decir de Charlesworth, Max en: La bioética en una sociedad liberal, Cambridge University Press, Gran Bretaña, 1996, p. 147–, "el médico debe respetar el derecho autónomo del paciente a controlar su propia salud y a rechazar el tratamiento (incluso si de ello resulta la muerte), y a exigir el derecho a dar consentimiento con conocimiento de causa; el paciente, por otro lado, debe respetar el derecho del médico como profesional a insistir sobre las normas deontológicas y a ejercer cierto grado de paternalismo justificado, siempre que el paciente no pueda asumir responsabilidades sobre sus propias decisiones relativas a la asistencia sanitaria".
Por su parte, el acceso igualitario a los servicios de salud) y la justa asignación de los recursos médicos: Humanos, de infraestructura, tecnológicos, medicamentos, distribución del tiempo, etcétera, a fin de asegurar el derecho a la preservación de la salud, es también un factor determinante de la problemática indicada.
Por consiguiente, la ética médica ha debido encontrar tanto respuestas propias a los progresos modernos de la medicina como a las nuevas expectativas de los hombres y a las relaciones sociales que han cambiado, debiendo tenerse presente al efecto la indispensable necesidad de contar con una adecuada fundamentación de la misma, dado que el simple "establecimiento de deberes no es ninguna fundamentación y de ningún modo garantiza su realización".
La bioética, ha demostrado ser "en primer lugar, un método de reflexión (tanto a nivel de fundamentación como de procedimiento) que sirve al fin de dar respuestas a los problemas éticos que se han suscitado en las profesiones relacionadas con las ciencias de la vida y de la salud"; más aún: "ha probado ser un foro de discusión y debate acerca de la necesidad de explicitar una nueva moral que se convenga con las nuevas realidades científicas y los nuevos intereses sociales" y, enfrenta hoy básicamente dos cuestiones: su fundamentación y la validación normativa de sus preceptos. Para con ello y sobre su base, establecer correctamente los procedimientos de toma de decisión, pues la bioética médica, con sus características propias de disciplina racional, pluralista y secular, intenta obtener métodos de análisis y procedimientos de resolución de los problemas, conflictos y dilemas antes indicados, mediante una metodología que permita su enfoque y estudio, y la consecuente toma de decisiones, esto es, "situadas" –en cada caso concreto y conforme a sus peculiaridades propias–, racionales, meditadas, argumentadas y honestas.
LA BIOJURÍDICA Y LA BIOÉTICA.
Las cuestiones bioéticas requieren de una prudente y adecuada respuesta jurídica de forma tal que el bioderecho importa la institucionalización jurídica de la bioética, y porque la ética, por sí sola, no brinda la indispensable seguridad jurídica –fin del derecho que "fundamentalmente significa el saber a qué atenerse en el actuar social con implicaciones jurídicas", lo cual requiere de la existencia de normas legales claras que indicarán genéricamente cuándo y en qué condiciones puede procederse (o no) a efectuar un determinado acto médico "difícil" (Ej., Dar en vida de órganos para trasplantes).
Ello no quiere decir que las normas jurídicas sean de aplicación imperativa y automática, ni que ellas constituyen una suerte de "moral blindada", de bajas expectativas, por la simple razón de que los valores que el derecho debe tender a realizar (justicia, orden, paz, seguridad, bien común) superan con creces a una pretendida "ética mínima" -cuyo contenido no resulta ser muy distinto, en lo primordial, de lo que los juristas denominan "principios generales del derecho"-, alcanzada a través de la llamada "creación democrática del derecho" que, en definitiva, encuentra el "fundamento" de las normas éticas y jurídicas en el "consenso" social y democrático.
Claro está que con ello –en cuanto a la "ética discursiva"– no se quiere decir que no se deba dialogar "éticamente", diálogo dotado de moralidad y orientado al entendimiento y al logro de determinados "acuerdos", reales y situados, reconociéndose y respetándose al "otro" como un sujeto capaz de plantear pretensiones dotadas de sentido y validez. Así, en estos términos, las reglas de la ética dialógica revisten cierta utilidad para los procedimientos de toma de decisión y, en particular, para la prestación del consentimiento informado. Pero de allí a intentar fundamentar alguna "ética" a partir del a priori de la comunicación y como consecuencia suya la búsqueda y aceptación del acuerdo, erigido en fuente normativa, realmente hay una distancia considerable.
Los principios bioéticos resultan receptados –aunque con su impronta propia– en el derecho peruano. Así, el de beneficencia se relaciona, básicamente, con la promoción del "bienestar general" en materia de salud y con el derecho a la preservación de la salud –contemplado por diversas normas, de fuente originariamente internacional (Declaración Universal de los Derechos Humanos (ONU), Declaración Americana de los Derechos y los Deberes del Hombre (OEA), Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (ONU), Convención Americana sobre Derechos Humanos (Pacto de San José de Costa Rica), Convención sobre los Derechos del Niño (ONU), Convención sobre Eliminación de toda forma de Discriminación de la Mujer (ONU) y otras).
Por ejemplo, los médicos tratantes están facultados para efectuar una inducción de parto y, en su caso, una intervención cesárea a una mujer enferma que se encontraba cursando las veintiséis semanas y media de un embarazo que ponía en grave peligro su vida, o bien, autorizado intervenciones quirúrgicas esterilizantes en adultos capaces, pese a estar claramente dadas las condiciones médicas y éticas para efectuarlas, ello ante la imprudente reticencia incausada de los médicos tratantes (algunos de los cuales parecen no querer o no poder entender que cualquier temperamento adoptado conforme a la lex artis jamás puede generar responsabilidad jurídica alguna) o por otros motivos similares y así, salvar las negativas "legales" de los profesionales.
Más allá de que se afirme que, en bioética, se trata de principios y no de "postulados" ideológicos; que se niegue a toda religión, tradicional o no, el monopolio de la disciplina, se debe aceptar que existen diversas líneas principialistas centro y sudamericanas que responden a las realidades locales. En todo caso y cualquiera sea la fuente, jurídicamente hablando la bioética viene a hacernos asumir una cosmovisión universal de los derechos de los ciudadanos a un estado de salud y bienestar, también universal.
CONCLUSIONES
El paciente es el agente principal, responsable de salvaguardar su propia vida y promover su salud; el médico es el profesional que colabora con el agente principal par ayudarlo a prevenir la enfermedad, a curarla, rehabilitarle sus capacidades o asistir al moribundo.
Para ello, debemos admitir que la salud no es un derecho a lo máximo ni a lo mínimo, sino a lo posible de acuerdo con el desarrollo de la sociedad, por razones de justicia distributiva.
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- ZAMUDIO, Teodora en las Conclusiones del IIIº Congreso de Filosofía "Panorama Actual de la Bioética" Gijón, Asturias (España) 2 de julio de 1998.
- Rabin Chuquisengo
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